Sanità e diritto alla salute

La creazione di un Sistema Sanitario Nazionale ha consentito di dare una prima concreta attuazione alla tutela del diritto alla salute di tutti i cittadini. Prima della riforma del 1978 la tutela della salute era inquadrata nel contesto della mutua assistenza e non si profilava come la tutela di un diritto universale. La scelta di organizzare il Sistema Sanitario Nazionale sulla base dei principi del decentramento amministrativo determinò, tuttavia, numerose criticità. Le vicende e i limiti dell’organizazione del SSN sono, infatti, particolarmente rappresentative dell’evoluzione dei rapporti tra Stato centrale, regioni e enti locali. Nei primi anni ‘90 la riforma del SSN trasferì alle regioni il controllo e la gestione delle USL (Unità Sanitarie Locali), precedentemente assegnato agli enti locali. Le successive riforme accentrarono parzialmente la gestione del SNN al livello statale, facendo leva su vincoli di finanza pubblica per recuperare capacità coercitiva dello Stato nei confronti delle regioni. A loro volta, le regioni avendo acquisito funzioni soprattutto amministrative avviarono un processo di accentramento nei confronti degli enti locali.

Assistenza sanitaria - simbolo

Il diritto alla salute è stato sancito a livello internazionale dall’art. 25 della Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo adottata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 Dicembre 1948 e nella Costituzione della Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO - World Health Organization) resa operativa il 7 Aprile 1948.

La formalizzazione del diritto alla salute oltre ad averne sancito l'universalità ne ha allargato la portata. Ad esempio, la costituzione dell'OMS statuendo che: "La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente un’assenza di malattia o infermità", ha in sostanza affermato che la tutela della salute si realizza non solo con la cura delle malattie e delle infermità ma anche favorendo condizioni di benessere attraverso la rimozione di fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva.

La dichiarazione di principio che considera la salute come il risultato di una serie di fattori di tipo sociale, ambientale, economico e genetico e che esorta gli Stati a predisporre più ampie tutele del diritto alla salute, non limitate solamente all'organizzazione e alla gestione di sistemi di assistenza sanitaria, è stata poi ulteriormente rafforzata dalla Dichiarazione di Alma Ata (Alma Ata Declaration on primary health care), che venne adottata durante la Conferenza Internazionale sull'assistenza sanitaria primaria tenutasi dal 6 al 12 settembre 1978 ad Alma Ata, ex-Unione Sovietica, e ribadita nella Carta di Ottawa durante la Conferenza Internazionale per la Promozione della Salute nel 1986.

La tutela della salute e del benessere

Per tutelare il diritto alla salute non basta far funzionare i sistemi sanitari ma è necessario promuovere la salute. In sostanza, gli Stati devono attuare una serie di provvedimenti legislativi coerenti in grado di indurre cambiamenti nel singolo e nella collettività al fine di favorire:

condizioni di vita e di lavoro sicure e soddisfacenti;
la salvaguardia degli ambienti naturali e artificiali;
la conservazione delle risorse naturali.

La promozione della salute e del benessere comporta quindi una valutazione sistematica degli effetti dell'ambiente sul benessere delle persone e l'adozione di politiche pubbliche coordinate che coinvolgano altri settori oltre a quello sanitario, come ad esempio: la produzione alimentare, l'agricoltura, la zootecnia, l'edilizia, i lavori pubblici, l'industria, l'istruzione, le comunicazioni.

Lo Stato deve favorire la diffusione di beni e servizi più sani, di ambienti igienici e non pericolosi, di cambiamenti dell'organizzazione sociale e ambientale.

Si tratta di enunciazioni di principio che purtroppo non trovano sempre un'adeguata attuazione come evidenziato, ad esempio, dalle vicende relative all'Ilva di Taranto. Il degrado delle condizioni di lavoro e dell'ambiente circostante la zona dello stabilimento, oltre ad essere in forte contrasto con la tutela della salute e del benessere, testimoniano anche la difficoltà di conciliare la tutela del diritto alla salute con il diritto al lavoro.

In Italia, il diritto alla salute è stato sancito dall'art. 32 della Costituzione mentre l'attuazione di questo principio fondamentale è avvenuta con la Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Il Servizio Sanitario Nazionale

La costituzione del SSN ha segnato in Italia un punto di svolta nel riconoscimento della salute come diritto universale garantendo a tutti i cittadini l'accesso alle prestazioni sanitarie erogate dal settore pubblico.

Con la creazione del Servizio Sanitario Nazionale si integravano i servizi di prevenzione, cura e riabilitazione in strutture organizzative decentrate coerenti con il sistema delle autonomie locali, mentre le necessarie risorse finanziarie erano poste a carico della fiscalità generale.

Il SSN superava il precedente sistema di tipo mutualistico frammentato e diseguale, nonché a rischio di bancarotta, che garantiva con la logica propria dei sistemi assicurativi coperture solamente ai lavoratori occupati, in ragione del pagamento di corrispettivi economici proporzionati a prestazioni differenziate per settore economico e per categoria professionale.

Il tema della sanità pubblica e del Sistema Sanitario Nazionale è collegato a doppio filo con il tema delle autonomie ed enti locali.

Un SSN decentrato

La riforma della sanità fu concepita cercando di dare attuazione al disegno costituzionale di decentramento amministrativo e alla recente attuazione delle autonomie regionali.

Quanto accaduto alle relazioni tra Stato, regioni ed enti locali nell'ambito del sistema sanitario è emblematico dell'evoluzione dei rapporti tra i diversi livelli di governo.

La riforma della sanità del 1978 configurava un sistema sanitario articolato su tre livelli:

all'amministrazione centrale dello Stato e nello specifico al Ministero della sanità istituito nel 1958 spettava l'elaborazione della politica sanitaria nazionale da formalizzare in un documento programmatico triennale, il Piano Sanitario Nazionale, che doveva essere approvato dal Parlamento e stabilire quali prestazioni sanitarie garantire ai cittadini e sommariamente come erogarle;
alle regioni era invece affidata la programmazione e il coordinamento di tutti i servizi sanitari, ospedalieri, territoriali e di sanità pubblica da realizzare con specifici interventi normativi regionali rispettando le indicazioni contenute nel Piano Sanitario Nazionale;
ai comuni ed enti locali competeva la diretta responsabilità della gestione delle Unità Sanitarie Locali (USL), definite dalla legge di riforma all'art. 10 come "il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunita' montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale", che costituivano le unità operative fondamentali del sistema sanitario nazionale.

Questa architettura decentrata del SSN comportava però delle criticità, tra cui:

il sistema di finanziamento centralizzato, per cui lo Stato distribuiva le risorse alle regioni che a cascata finanziavano le Unità Sanitarie Locali e gli enti locali (applicando tra l'altro un meccanismo perequativo che sarebbe dovuto servire a riequilibrare il divario tra le regioni del nord e quelle del sud, ma che in effetti deresponsabilizzava la spesa degli enti locali e allo stesso tempo restringeva la loro autonomia);
l'insufficienza delle risorse finanziarie erogate rispetto agli obiettivi del SSN che prevedeva prestazioni universali e gratuite;
ostacoli all'approvazione e all'attuazione del PSN (Piano Sanitario Nazionale), poi rivelatisi insormontabili;
l'impreparazione della classe dirigente delle regioni (di recente costituzione) e degli enti locali a cui spettava il compito di pianificare e inglobare nelle USL le competenze di centinaia di enti mutualistici e le attività dei disciolti enti ospedalieri;
la confusione tra obiettivi di rappresentanza democratica e obiettivi di gestione, che determinò l'attribuzione di poteri gestionali ai politici designati dai partiti rappresentati nei Consigli comunali, la conseguente lottizzazione dei Comitati di gestione delle USL da parte del potere politico, le manovre dei gruppi di pressione e fenomeni di clientelismo politico, voto di scambio e corruzione.

A distanza di qualche anno dalla riforma i cittadini erano insoddisfatti, mentre la diversa distribuzione territoriale e dimensionale delle USL testimoniava la differenza di capacità operative e gestionali fra regioni arretrate e quelle più evolute, approfondendo il divario tra nord e sud del paese invece di diminuirlo.

L'esigenza di modificare nuovamente l'assetto del Servizio Sanitario Nazionale trovò finalmente una sponda nella necessità di affidare la responsabilità della gestione delle USL a personale tecnicamente qualificato, piuttosto che ai politici e alle logiche della lottizzazione partitica.

Le riforme del Sistema Sanitario Nazionale

In linea con le tendenze in atto nelle amministrazioni pubbliche di altri paesi europei, si prospettava una svolta manageriale del SSN.

Infatti, la cosiddetta "aziendalizzazione" introdotta dalla riforma Amato-De Lorenzo (decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, poi aggiornato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517) determinò profonde trasformazioni del SSN:

le USL vennero trasformate in aziende pubbliche con personalità giuridica;
le regioni subentrarono ai comuni nel controllo e nella gestione delle USL che furono ridotte di numero;
alcune categorie di ospedali furono sottratte alla gestione diretta delle USL e costituite come aziende ospedaliere autonome;
l'offerta pubblica di servizi sanitari erogati da strutture private convenzionate fu sostituita dal sistema dell'accreditamento che avrebbe dovuto garantire maggiore trasparenza e concorrenzialità;
l'approvazione del PSN fu spostata in capo al Governo, sentite le commissioni parlamentari competenti e la conferenza Stato-regioni;
sebbene lo Stato conservasse la prerogativa di determinare i livelli uniformi di assistenza all'interno del PSN in base alle disponibilità economiche stabilite dalle leggi finanziarie annuali, le regioni poterono organizzare e gestire il funzionamento dei servizi con maggiore autonomia ma a condizione di far fronte alle spese eccedenti i trasferimenti statali con risorse proprie.

Nonostante le possibilità di autofinanziamento concesse alle regioni non fossero così consistenti da consentire scelte troppo diverse rispetto agli indirizzi ministeriali, le possibilità aperte dalla riforma del '92 e dai successivi interventi normativi del Governo fecero gradualmente emergere degli approcci differenti delle regioni nell’organizzazione e nel funzionamento dei servizi sanitari regionali. Ad esempio, la Lombardia riuscì a rendere autonome la gran parte delle aziende ospedaliere scorporandole dalla gestione diretta delle USL e ad assegnare formalmente alle strutture sanitarie private accreditate un ruolo pari a quello delle strutture pubbliche.

Il timore che l'unitarietà del Servizio Sanitario Nazionale, anche in conseguenza del federalismo amministrativo a Costituzione invariata introdotto dalle leggi Bassanini (leggi n. 59 e 127 del 1997, legge n. 191/1998 e legge n. 50/1999), potesse evolvere in direzioni divergenti a causa della frammentazione delle leggi regionali, o inglobare nell'erogazione dei servizi sanitari elementi privatistici senza regole uniformi, indusse a varare nel 1999 la riforma Bindi (Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229).

L'impianto generale del SSN rimaneva invariato ma vennero introdotti, non senza polemiche e accuse di centralismo, consistenti aggiustamenti tra i quali:

un maggiore coinvolgimento dei comuni, che erano stati completamente estromessi dalla riforma del '92, ampliando ed estendendo la concertazione alla Conferenza Unificata e agli enti locali sia in fase di programmazione che di controllo;
la formalizzazione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) come strumento di pianificazione e di controllo per garantire il diritto alla salute in modo uniforme sul territorio nazionale, specificando i livelli per settori (prevenzione collettiva e sanità pubblica, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera) e contestualmente alla determinazione delle risorse finanziarie;
la possibilità per il Governo di esercitare controlli e interventi con poteri sostitutivi in caso di inadempienze delle regioni, inclusa la nomina di commissari ad acta;
l'introduzione dei distretti territoriali, di una Commissione nazionale per l'accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, di norme in grado di favorire la gestione aziendale delle ASL, tra cui la riforma della dirigenza sanitaria e della formazione continua.

Sui rapporti tra i diversi livelli di governo del Sistema Sanitario Nazionale, già regolati dal sistema delle Conferenze tra Stato, regioni ed enti locali, è poi intervenuta anche la riforma del Titolo V della Costituzione del 2001 che, in sostanza, ha consolidato il ruolo delle regioni in materia di tutela della salute.

La riforma costituzionale del 2001 ampliava la competenza delle regioni dall'assistenza sanitaria e ospedaliera alla più generica tutela della salute, determinando alcune incertezze nelle attribuzioni della potestà legislativa concorrente e una crescita del contenzioso per la Corte costituzionale, senza tuttavia alterare nella sostanza la capacità coercitiva dello Stato nei confronti delle regioni essendo questa ormai fondata su vincoli di finanza pubblica.

Il controllo del SSN da parte del Governo

Il sistema delle Conferenze (la Conferenze Stato-regioni, la Conferenza Stato-autonomie locali e la Conferenza unificata) rappresenta la sede istituzionale per la negoziazione di accordi tra Governo, regioni ed enti locali anche in ambito sanitario. Le trattative tra Governo, regioni ed enti locali sulla sanità confluiscono nei cosiddetti Patti per la salute, che costituiscono lo strumento ordinario per la gestione delle politiche sanitarie.

I Patti per la salute, sanciti da decreti legge del Governo, definiscono gli impegni dello Stato e delle regioni per la tutela della salute. In sostanza, lo Stato concorda con le regioni i trasferimenti che costituiscono la fonte di finanziamento quasi esclusiva della sanità regionale, ponendo delle condizioni come l'accettazione di obiettivi, vincoli, incentivi e sanzioni in caso di inadempimento. Le relazioni tra Stato e regioni sono quindi fortemente condizionate dalle politiche di bilancio e dallo strumento degli accordi negoziati, utilizzati per la prima volta nel Patto di stabilità interno introdotto dalla legge finanziaria per il 1999 (articolo 28, legge n. 488/1998).

Lo Stato ha in parte replicato con le regioni il modello di relazione esistente con le istituzioni europee, che impone su base negoziale dei vincoli di bilancio e delle sanzioni in caso di sforamento.

Poiché il deficit delle regioni incide sul disavanzo dello Stato e poiché i costi del servizio sanitario (che assorbono gran parte del bilancio delle regioni) costituiscono generalmente la causa del deficit delle regioni, le politiche di contenimento della spesa pubblica generale (necessarie anche per rispettare i vincoli di adesione all'Unione Europea) hanno determinato la necessità di attuare politiche di contenimento della spesa sanitaria regionale.

In sintesi, le prerogative concesse dalla maggiore autonomia regionale, determinata dal federalismo amministrativo e dalla riforma costituzionale del 2001, hanno dovuto fare i conti con i vincoli di bilancio imposti alla spesa pubblica sanitaria, poiché in sostanza lo Stato trasferisce questi vincoli alle regioni nel momento in cui accedono alle quote del fondo sanitario nazionale o ai fondi speciali destinati al ripiano dei disavanzi.

Poiché l'accesso ai fondi per ripianare il disavanzo della spesa sanitaria regionale comporta un inasprimento dei vincoli a cui sono sottoposte le regioni in deficit, esistono differenze di trattamento tra regioni virtuose e regioni in difficoltà a causa del disavanzo generato dalla gestione dei servizi sanitari. Mentre il finanziamento ordinario delle regioni virtuose è negoziato con i Patti per la salute che stabiliscono regole generali valide per tutte le regioni, il finanziamento della sanità delle regioni in disavanzo è negoziato con accordi bilaterali tra Stato e singole regioni. Gli accordi bilaterali danno poi luogo a specifici Piani di rientro del deficit sanitario regionale.

I Piani di rientro, dopo l'approvazione da parte degli organi governativi (Ministero della Salute, MEF), vincolano la regione ad attuare una serie di provvedimenti mirati alla riduzione dei costi di gestione (ad esempio, attraverso la ristrutturazione delle aziende sanitarie e del sistema ospedaliero, il blocco delle assunzioni, la riduzione delle tariffe pagate dalla regione per le prestazioni) e all'aumento delle entrate (ad esempio attraverso trasferimenti vincolati dello Stato, l'aumento delle addizionali IRAP e IRPEF regionali, l'aumento del ticket sanitario). Il MEF e il Ministero della Salute verificano l’attuazione dei provvedimenti e in caso di mancato adempimento della regione il Governo può nominare un commissario per l'attuazione dei provvedimenti necessari all'attuazione del Piano di rientro.

Poiché attraverso i Piani di rientro il Governo può intervenire direttamente sui processi decisionali riguardo l’organizzazione dei servizi sanitari delle regioni, si è di fatto determinato un riaccentramento dei poteri dello Stato e un incremento del processo di amministrativizzazione delle regioni, che a sua volta a favorito un neocentralismo delle regioni nei confronti degli enti locali.

Le incongruenze e le inefficienze del Sistema Sanitario Nazionale

Nonostante la sanità italiana nel complesso sia piuttosto virtuosa se confrontata con quella di altri paesi europei, a livello regionale si rilevano profonde diseguaglianze che si riflettono sulla conformità della tutela del diritto alla salute e sulla soddisfazione dei cittadini nei confronti dei rispettivi servizi sanitari regionali.

Queste diseguaglianze non sembrano dipendere dalla formazione di modelli regionali di gestione della sanità perdenti o vincenti, bensì dalle differenti capacità amministrative e di governo delle regioni, capacità che in effetti possono essere facilmente messe in crisi dalla complessità dei sistemi sanitari regionali e dall'elevato grado di competenze necessarie per governarli.

In effetti, le diversità regionali:

nelle relazioni fra aziende territoriali e aziende ospedaliere;
nella ripartizione delle risorse finanziarie fra ospedali pubblici e privati accreditati;
nei metodi di gestione e controllo della spesa ospedaliera (dai meccanismi di regressione tariffaria all'utilizzo dell’accreditamento istituzionale come barriera all’ingresso di nuovi soggetti);

non sembrano aver determinato modelli di gestione della sanità regionale sostanzialmente diversi l'uno dall'altro.

Anche il ricorso al mercato come elemento di competizione all'interno dei sistemi sanitari regionali, inizialmente proposto nella legge di riforma del '92 e poi ripreso nel Piano sanitario nazionale 1994-96 e sbandierato dalla propaganda di alcune forze politiche, non sembra aver avuto un ruolo determinante nella differenziazione dei diversi sistemi sanitari regionali.

Infatti, l’imposizione di vincoli di destinazione ai trasferimenti regionali, la definizione di tetti di spesa, l’uso dell’accreditamento per la programmazione dei fabbisogni, il controllo esercitato dalla regione sulle committenze della Aziende sanitarie, hanno comportato un superamento di fatto del modello di competizione amministrata, in realtà mai seriamente perseguito o normato.

Le disparità regionali nell'erogazione dei servizi sanitari sono quindi da addebitare quasi interamente alle differenti capacità amministrative delle regioni e alla scelta del decentramento come elemento fondante del Servizio Sanitario Nazionale.

Infatti l'assistenza sanitaria, essendo finalizzata alla tutela di un diritto universale attraverso l'attuazione di principi ugualitari (come la copertura universale, l'uniformità dell'accesso e la solidarietà nel reperimento delle risorse finanziarie) e caratterizzata sul piano tecnico dalla necessità di trarre efficienza da economie di scala e standardizzazioni (costi standard, DRG, linee guida, protocolli, percorsi assistenziali), mal si concilia con le politiche locali in generale e in particolare con la disomogeneità delle regioni italiane, diverse per dimensioni, demografia, sviluppo economico e sociale, capacità fiscali, cultura civica e, appunto, capacità amministrative.

Tra l'altro, la stessa autonomia regionale è stata in parte penalizzata dalla necessità di accettare delle limitazioni nel vano tentativo di garantire l'uniformità del servizio sanitario nazionale.

Probabilmente non sarebbe opportuno riaccentrare completamente il SSN, ma esiste il problema di colmare i divari fra offerta e consumi di servizi, processi assistenziali e livelli di salute nelle diverse regioni.

Gli indicatori statistici e il monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza confermano a tutt'oggi marcate differenze tra le regioni del Centro-Nord e quelle del Sud.

Nonostante gli indicatori, elaborati dall’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OECD, 2014) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2015), collochino la performance complessiva del nostro SSN ai primi posti nel contesto europeo e mondiale per la qualità delle prestazioni e per l’equità e l’universalità di accesso alle cure, restano sul campo profonde diseguaglianze a livello regionale:

nella mobilità sanitaria interregionale;
nel grado di soddisfazione per l'assistenza sanitaria;
nell'efficacia delle politiche di prevenzione;
nella frequenza di utilizzazione degli ospedali che sovente è la spia di fenomeni di inappropriatezza clinica e organizzativa o di carenza di strutture alternative.

Inoltre, poiché le regioni in deficit sono proprio quelle che hanno le maggiori carenze strutturali e un'alta mobilità sanitaria si genera un circolo vizioso, dal quale è oggettivamente difficile uscire e che richiederebbe un poderoso scatto in avanti nelle competenze e nelle capacità gestionali delle classe dirigente locale.

Anche lo Stato, nonostante sia esso stesso oggetto di controllo da parte delle istituzioni europee per quanto riguarda il rispetto dei vincoli di bilancio e degli equilibri di finanza pubblica, può svolgere un ruolo determinante per consentire alle regioni di superare le inefficienze delle proprie amministrazioni sanitarie. Infatti, il suo atteggiamento nei confronti delle regioni in difficoltà (determinato a sua volta dalll'indirizzo politico espresso dal governo e dalla maggioranza parlamentare che lo sostiene) può oscillare da politiche flessibili, orientate ad aiutare anche con interventi straordinari, a politiche rigide che lasciano sole e colpevolizzano le amministrazioni regionali.